Rode Kruis Neo NL

Aanvraag EHBO ondersteuning

Met dit formulier vraagt u EHBO ondersteuning aan voor uw evenement. Vul dit formulier zo compleet mogelijk in, dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op. Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplichte items

Gegevens contactpersoon

Aanvragende organisatie:
Naam contactpersoon*:
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Email*:


Gegevens evenement

Naam evenement*:
Begindatum (dd-mm-jjjj)*:
Einddatum (dd-mm-jjjj)*:
Begintijd EHBO inzet (uu:mm)*:
Eindtijd EHBO inzet (uu:mm)*:
Adres evenement*:
Postcode evenement:
Plaats evenement*:
   
Gewenst aantal hulpverleners*:
Wat voor soort EHBO ruimte is er beschikbaar?*:
Is er stromend water aanwezig?*:
Is er electriciteit aanwezig?*:
Is er een AED op de lokatie aanwezig?*:
Verzorgt u gratis lunch/diner voor onze vrijwilligers?*:
Verzorgt u gratis drinken voor onze vrijwilligers?*:
   
Contactpersoon tijdens evenement*:
Mobiel nummer contactpersoon*:


Extra informatie over het evenement

Dient het Rode Kruis te voorzien in het leveren van een EHBO ruimte (tent).
Dienen er één of meerdere biketeams te worden ingezet?
 
Let op: 
De afdeling Utrecht verzorg alleen de evenementenhulp in de gemeenten Utrecht (Utrecht Stad, Leidsche Rijn, Vleuten, De Meern) Maarssen, Maarssenbroek en Bunnik! Vindt uw evenement in een andere gemeente plaats vul dan het formulier in op: https://www.rodekruis.nl/ehbo/ehbo-op-evenementen/ 
 
 
Overige opmerkingen: