Rode Kruis Neo NL

Aanvraag vervoer door Rode Kruis

Met dit formulier vraagt u vervoer door het Rode Kruis aan. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in, dan nemen we zo spoedig mogelijk contact met u op. Vragen gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Gegevens contactpersoon

Aanvragende organisatie:
Naam contactpersoon*:
Adres contactpersoon*:
Postcode contactpersoon*:
Plaats contactpersoon*:
Telefoonnr contactpersoon:
Mobiel nr contactpersoon*:
Email contactpersoon*:


Gegevens vervoersaanvraag

Datum vervoer (dd-mm-jjjj)*:
Namen op te halen personen*:
Ophaaladres(sen)*:
Ophaaltijd (uu:mm)*:
Afleveradres(sen)*:
Uiterlijke aflevertijd (uu:mm)*:
Contactpersoon tijdens rit*:
Mobiel nummer contactpersoon*:


Extra informatie over de rit

Momenteel hebben wij als afdeling Nunspeet slechts 1 rolstoelbus operationeel. In onze rolstoelbus passen maximaal 4 rolstoelen. Hoeveel rolstoelen dienen er vervoerd te worden?
 
Voor een tweede of derde rolstoelbus verzoeken wij u contact op te nemen met onze collega’s van afdeling Elburg-Oldebroek (vervoer@nrkeo.nl) of afdeling Hattem-Wapenveld (ondersteuningrodekruishattem@gmail.com) Geen extra rolstoelbus nodig
Wel een extra rolstoelbus nodig
 
Email facturering
 
Overige opmerkingen: