Rode Kruis Neo NL

Aanvraag vervoer door Rode Kruis

Met dit formulier vraagt u vervoer door het Rode Kruis aan. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in, dan nemen we zo spoedig mogelijk contact met u op. Vragen gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Gegevens contactpersoon

Aanvragende organisatie:
Naam contactpersoon*:
Adres contactpersoon*:
Postcode contactpersoon*:
Plaats contactpersoon*:
Telefoonnr contactpersoon:
Mobiel nr contactpersoon*:
Email contactpersoon*:


Gegevens vervoersaanvraag

Datum vervoer (dd-mm-jjjj)*:
Namen op te halen personen*:
Ophaaladres(sen)*:
Ophaaltijd (uu:mm)*:
Afleveradres(sen)*:
Uiterlijke aflevertijd (uu:mm)*:
Contactpersoon tijdens rit*:
Mobiel nummer contactpersoon*:


Extra informatie over de rit

Wilt u de kleine rolstoelbus (max. 6 personen of 3 rolstoelen) reserveren?
Wilt u de grote rolstoelbus (max. 7 personen of 4 rolstoelen) reserveren?
Kan men tijdens de rit in een gewone stoel zitten (rolstoel opklapbaar of in aanhanger)?
Hoeveel personen moeten tijdens de rit in de rolstoel blijven zitten?
Hoeveel personen dienen in totaal vervoerd te worden?
Hoeveel rolstoelen en/of rollators dienen in de bagageruimte te worden meegenomen?
Overige opmerkingen: