PERSOONLIJKE GEGEVENS Voorletters * Roepnaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geslacht * Man Vrouw Neutraal Ben je reeds vrijwilliger bij het Rode Kruis? Ja NeeIk heb begrepen dat mijn locatie en/of district per e-mail op de hoogte zal worden gebracht van mijn aanmelding en deelname aan de Vierdaagse hulpverlening. Ja NeeBij welke locatie of welk district? Kies een afdeling... Aalsmeer Achterhoek Oost Alblasserwaard Almelo Almere Alphen aan den Rijn e.o. Amersfoort-Eemland Amstelveen Amsterdam Apeldoorn Arnhem Aruba Assen-Vries Baarn-Soest Barneveld Bergen op Zoom e.o. Berkelland Bocholtz-Simpelveld-Vaals Bodegraven e.o. Bonaire Brummen-Eerbeek-Hall-Loenen Brunssum e.o. Bunschoten-Spakenburg Centraal Groningen Curaçao De Baronie De Bevelanden De Bilt De Graafschap De Liemers Delft Midden-Delfland Den Haag-Rijswijk-Wassenaar Deventer Dinkelland-Oldenzaal-Tubbergen District Amsterdam-Amstelland District Brabant-Noord District Brabant-Zuidoost District Drenthe District Flevoland District Gelderland District Gooi & Utrecht District Groningen District Haaglanden District Hollands-Midden District IJsselland District Kennemerland District Midden- en West-Brabant District Noord- en Midden-Limburg District Noord-Holland-Noord District Rotterdam-Rijnmond District Twente District Zeeland District Zuid-Holland Zuid District Zuid-Limburg Doetinchem Dokkum Dordrecht Drachten Driestromenland Dronten Ede e.o. Eijsden-Margraten Eindhoven e.o. Emmen Enschede Franeker-Harlingen Geleen e.o. Gieten-Gasselte Goeree-Overflakkee Gooi en Vechtstreek Gouda e.o. Haaksbergen Haarlemmermeer Harderwijk-Ermelo-Putten Heerlen e.o. Hellendoorn-Nijverdal Helmond e.o. Hengelo-Borne Hilvarenbeek Hoeksche Waard Hoogeveen Horst aan de Maas IJmond Kampen-Zwartewaterland Katwijk Kerkrade Kop van Overijssel Land van Heusden en Altena Landgraaf Leeuwarden Leiden e.o. Leidschendam-Voorburg Lekstroom Lelystad Lingewaard-Overbetuwe Maasduinen Maastricht, Meerssen, Mergelland Meierijstad Boxtel Boekel Meppel/Nijeveen Nieuwe Waterweg Noord Nijkerk Nijmegen e.o. Noord Oost Veluwe Noordenveld Noord-Groningen Noord-Kennemerland Noordkop Noordoost-Brabant Noordoostpolder Noord-West Groningen Noordwest-Veluwe Oisterwijk Oost en Zuidoost-Groningen Ouder Amstel Renkum-Wageningen Rhenen Rijssen Rivierenland Roermond Rolde Roosendaal Rotterdam Saba Salland Midden Schouwen-Duiveland s-Hertogenbosch e.o. Sint Eustatius Sint Maarten Sittard e.o. Sneek Staphorst Stichts Weidegebied Studentendesk Amsterdam Studentendesk Delft Studentendesk Den Haag Studentendesk Groningen Studentendesk Leiden Studentendesk Maastricht Studentendesk Nijmegen e.o. Studentendesk Rotterdam Studentendesk Tilburg Studentendesk Utrecht Studentendesk Wageningen Studentendesk Zeeland Texel Tholen-Reimerswaal Tilburg e.o. Twenterand Uitgeest Uithoorn Urk Utrecht Valkenburg aan de Geul/Nuth Valkenswaard/A2 Vechtdal Veenendaal Venlo Venray Verenigingskantoor Vijfheerenlanden Voorne-Putten Walcheren Weert West-Friesland Westland Zaanstreek-Waterland Zeeuws-Vlaanderen Zeewolde Zeist-Heuvelrug Zoetermeer-Pijnacker-Nootdorp Zuid-Kennemerland Zuidoost Drenthe Zuidoost Friesland Zwijndrechtsewaard Zwolle CN Nummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) * CONTACTGEGEVENS Straat * Huisnummer * Postcode * Plaats * Land * Telefoonnummer mobiel *
Indien geen mobiel, dan thuisnummer invullen. (alleen 10 cijfers) Telefoonnummer thuis (alleen 10 cijfers) E-mail * Contactpersoon en telefoonnummer in geval van nood * BIJZONDERHEDEN Wil je vegetarisch eten? * Ja NeeHeb je een medische indicatie voor een dieet? * Ja NeeDieet Glutenvrij Lactoseintolerantie Anders (zie hieronder)Toelichting dieet Heb je een fysieke beperking? * Ja NeeToelichting op je fysieke beperking Heb je stroom nodig bij je bed voor een apneu (CPAP) of ander medisch hulpmiddel? Ja NeeZijn er bijzonderheden die van invloed kunnen zijn op jouw inzet? (dan kunnen wij hier rekening mee houden). Ja NeeAlgemene opmerkingen VOORKEUR FUNCTIE Controleer goed of je voldoet aan de voorwaarden via deze link Eerste voorkeur * Kies een functie... CI03 Coördinator Informatie Management CI04 Coördinator Infra & Ondersteuning CI06 Verpleegkundig Centralist CI07 Informatie Coördinator CI08 Inzetleider Medische Verzorging CI09 Centralist CI10 Data Analist CI11 Medewerker Applicaties CI12 Medewerker Infra & Ondersteuning EH04 Teamleider EH EH05 EH en Blaarbehandeling EH06 Blaarbehandeling 1 dag EH07 Eerste hulpverlener FD07 Medewerker Catering FD08 Medewerker Facilitair FD09 Functionaris Veiligheid LD04 Teamleider Logistiek LD05 Medewerker Logistiek - Algemeen LD06 Medewerker Logistiek - Chauffeur MD03 Arts MD04 Teamleider Medisch magazijn MD05 Verpleegkundige MD06 Medewerker Medisch magazijn MD07 Medische Administratie SB05 Medewerker Receptie SB12 Gastvrouw/-heer VIP ZB05 Hulpverlener BlarenOndersteuningsPost ZF02 Hulpverlener Feesten Overdag ZF03 Hulpverlener Feesten Avond/Nacht ZF04 Teamleider Feesten Tweede voorkeur (optioneel) Kies een functie... CI03 Coördinator Informatie Management CI04 Coördinator Infra & Ondersteuning CI06 Verpleegkundig Centralist CI07 Informatie Coördinator CI08 Inzetleider Medische Verzorging CI09 Centralist CI10 Data Analist CI11 Medewerker Applicaties CI12 Medewerker Infra & Ondersteuning EH04 Teamleider EH EH05 EH en Blaarbehandeling EH06 Blaarbehandeling 1 dag EH07 Eerste hulpverlener FD07 Medewerker Catering FD08 Medewerker Facilitair FD09 Functionaris Veiligheid LD04 Teamleider Logistiek LD05 Medewerker Logistiek - Algemeen LD06 Medewerker Logistiek - Chauffeur MD03 Arts MD04 Teamleider Medisch magazijn MD05 Verpleegkundige MD06 Medewerker Medisch magazijn MD07 Medische Administratie SB05 Medewerker Receptie SB12 Gastvrouw/-heer VIP ZB05 Hulpverlener BlarenOndersteuningsPost ZF02 Hulpverlener Feesten Overdag ZF03 Hulpverlener Feesten Avond/Nacht ZF04 Teamleider Feesten Derde voorkeur (optioneel) Kies een functie... CI03 Coördinator Informatie Management CI04 Coördinator Infra & Ondersteuning CI06 Verpleegkundig Centralist CI07 Informatie Coördinator CI08 Inzetleider Medische Verzorging CI09 Centralist CI10 Data Analist CI11 Medewerker Applicaties CI12 Medewerker Infra & Ondersteuning EH04 Teamleider EH EH05 EH en Blaarbehandeling EH06 Blaarbehandeling 1 dag EH07 Eerste hulpverlener FD07 Medewerker Catering FD08 Medewerker Facilitair FD09 Functionaris Veiligheid LD04 Teamleider Logistiek LD05 Medewerker Logistiek - Algemeen LD06 Medewerker Logistiek - Chauffeur MD03 Arts MD04 Teamleider Medisch magazijn MD05 Verpleegkundige MD06 Medewerker Medisch magazijn MD07 Medische Administratie SB05 Medewerker Receptie SB12 Gastvrouw/-heer VIP ZB05 Hulpverlener BlarenOndersteuningsPost ZF02 Hulpverlener Feesten Overdag ZF03 Hulpverlener Feesten Avond/Nacht ZF04 Teamleider Feesten Andere voorkeur (bijvoorbeeld flexibel voor meerdere functies) Door een voorkeur aan te geven voor een functie geef ik aan dat ik voldoe aan de volgende functie-eisen:
- Ik beschik over de noodzakelijke kennis en vaardigheden voor het vervullen van de hierboven gekozen functie(s)
- Ik kan fysiek zelfstandig functioneren zonder beperkingen
- Ik kan in teamverband werken en omgaan met stresssituaties
- Ik heb een hulpverlenende instelling OPLEIDINGEN Heb jij alle opleidingen, diploma's en/of registraties die noodzakelijk zijn voor jouw eerste voorkeursfunctie? Ja NeeAls je die niet hebt, ga of ben je dan nog in opleiding? Ja NeeGeef hier details over de opleiding(en) die je volgt/gaat volgen: LET OP: De gegevens van je nieuwe diploma dien je na het behalen per omgaande te versturen naar vierdaagse@redcross.nl. We ontvangen graag een digitale kopie, het nummer en de geldigheidsdatum. Heb je voor de eerste voorkeurfunctie een EHBO-diploma nodig? *
Ja NeeType EHBO-diploma Rode Kruis diploma Oranje Kruis diploma EHBO-diploma nummer Verloopdatum diploma (dd-mm-jjjj) Heb je voor de voorkeurfunctie een diploma Verdiepingscursus Wandelletsel nodig? Ja NeeHeb je een diploma Verdiepingscursus Wandelletsel van het Rode Kruis? Ja NeeWat is het nummer van het Rode Kruis diploma wandelletsel? Wat is de geldigheidsdatum van het diploma?
Type diploma wandelletsel Basis Instructeur Ben je BIG geregistreerd? * Ja NeeBIG registratienummer BIG specialisme Verpleegkundige (algemeen) Verpleegkundige (SEH) Verpleegkundige (IC) Verpleegkundige (Anesthesie) Arts (Basisarts/Anders) Arts (Huisarts) Arts (SEH) Arts (Anesthesiologie) Jaren ervaring in specialisme Heb je een Advanced Life Support opleiding? Ja NeeWelke ALS-opleiding heb je gevolgd? In-house opleiding / door instelling verzorgd NRR/ERC gecertificeerde ALS cursus Als je een ALS certificaat hebt, dan dit graag onderaan dit formulier uploaden. Heb je een certificaat Basis EHV? Ja NeeHeb je een certificaat Evenementen EHV? Ja NeeHeb je een geldig BHV-diploma? * Ja NeeWat is de geldigheidsdatum van het diploma? (dd-mm-jjjj) Heb je een NoodHulpTeam opleiding? * Ja NeeHeb je een opleiding voor portofoon/mobilofoongebruik? * Ja NeeHeb je een opleiding centralist? * Ja NeeJe huidige beroep of eerdere ervaring Andere relevante werkervaring RIJBEWIJS Heb je een rijbewijs dat minstens geldig is tot 1 aug 2024? * Ja NeeWelke? A A1 A2 B BE C CE C1 C1E D D1 DE D1EVerloopdatum rijbewijs KLEDING Maat T-shirt * S M L XL XXL XXXL Wil je Rode Kruis-kleding van ons lenen? * Ja NeeMaat jas S M L XL XXL XXXL Maat broek S M L XL XXL XXXL Maat fleece vest S M L XL XXL XXXL BESCHIKBAARHEID Kun je aanwezig zijn bij de voordetachering? * Ja NeeOpbouwen Maandag JaOpbouwen Dinsdag JaOpbouwen Woensdag JaOpbouwen Donderdag JaOpbouwen Vrijdag JaOpbouwen Zaterdag JaOpbouwen Zondag Ja Kun je aanwezig zijn tijdens de Vierdaagseweek? * Ja NeeMaandag JaDinsdag JaWoensdag JaDonderdag JaVrijdag JaZaterdag Ja Kun je aanwezig zijn bij de nadetachering? * Ja Nee Blijf je overnachten? Ja NeeToelichting: Indien je 2 of meer dagen bij de 4Daagse komt helpen, gaan we er standaard vanuit dat je bij ons slaapt. Indien je ‘nee’ invult, zullen we contact met je opnemen om te bespreken of elders slapen mogelijk is met de functie die je uit gaat voeren. UPLOADEN DOCUMENTEN Hier kun je een pasfoto, een kopie van je EHBO diploma of ander document uploaden. Indien je dit vorig jaar hebt gedaan, hoef je dit alleen te doen als je een nieuwere versie hebt.
Let op: je kunt uitsluitend fotobestanden (zoals .png of .jpeg) uploaden. Er is een maximum bestandsgrootte van 0,5 Mb per document.
De pasfoto wordt gebruikt voor een officieel Rode Kruis identiteitsbewijs. Daarom zijn hier voorwaarden aan verbonden. kijk hier: pasfoto eisen overheid . Pasfoto Kopie EHBO diploma Extra document TOESTEMMINGSVERKLARING BEELDMATERIAAL* Hierbij verklaar ik toestemming te verlenen aan het Rode Kruis om mijn beeldmateriaal met mijn beeltenis zonder mijn aanvullende of voorafgaande toestemming te verveelvoudigen, openbaar te maken en/of anderszins te gebruiken in iedere vorm van vermenigvuldiging, verspreiding en/of vertoning voor redactionele en promotionele uitingen, met het doel mensen zelfredzamer en risicobewuster te maken, alsmede om fondsen en nieuwe vrijwilligers voor het Rode Kruis te werven.
De toestemming betreft ook de verstrekking daarvan aan derden, maar alleen als dit nodig is voor het gebruik waarvoor ik hierboven toestemming geef of om te voldoen aan een wettelijke verplichting.
Ik verklaar nadrukkelijk af te zien van aanspraken op portretrechten jegens het Rode Kruis, degene die de beeldopname(s) heeft gemaakt, diens rechthebbende en/of derden wegens het gebruik van mijn beeltenis waarvoor ik met deze verklaring toestemming verleen.
Ik verklaar geen honorarium te ontvangen voor bovengenoemde medewerking en van niemand toestemming nodig te hebben om deze verklaring rechtsgeldig te doen zijn. Ja Nee AKKOORD EN KENNISGEVING Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. * Ja NeeIk heb kennisgenomen van het privacy statement vrijwilligers van het Rode Kruis * Ja Nee Heb je nog vragen of opmerkingen over je inschrijving of over je privacy, stuur dan een email naar vierdaagse@redcross.nl